Akademie Online Einzelbuchung: Morbus Crohn

00000 Online, 12.08.2014

Leitung: Prof. Dr. Andreas Schreyer, Prof. Dr. Martin Mack, PD Dr. Florian Mayer

Logo der Deutschen Röntgengesellschaft

Schritt 1 von 3: Dateneingabe

Aus den angegebenen Daten werden Ihre persönlichen Teilnehmerunterlagen erzeugt. Bitte achten Sie daher auf korrekte Schreibweise.
Mit * markierte Felder sind Pflichtfelder.
Anrede* Titel
Name* Vorname*
Geburtsdatum . . 19 Geburtsort

Privatanschrift

Straße, Hausnr. (privat)

PLZ (privat)

Ort (privat)

Land (privat)

E-Mail-Adresse für Ihre Teilnahmebescheinigung *

Einheitliche Fortbildungsnummer

15-stellig, beginnt mit 80276, nur wenn Sie Ihre EFN eintragen können wir Ihre Punkte automatisch an Ihre Ärztekammer melden!

Mitgliedsnummer der Akademie

NUR FALLS Sie Mitglied der Akademie sind, geben Sie hier Ihre Barcode-Nummer an. Hier KEINE DRG-MGNr oder EFN.

Telefon (privat)

Funk (privat)



Dienstanschrift

Klinik/Praxis

Abteilung

Straße, Hausnr. (dienstlich)

PLZ (dienstlich)

Ort (dienstlich)

Land (dienstlich)

E-Mail (dienstlich)

Telefon (dienstlich)

Funk (dienstlich)



Teilnehmerbeitrag

Gebühr*
Falls Sie einen Rabatt aufgrund einer Mitgliedschaft in Anspruch nehmen, geben Sie bitte Ihre Mitgliedsnummer an.
Wenn Sie einen evtl. vorhandenen kostenlosen Tarif auswählen, wird die Anmeldung von uns einzeln geprüft. Bei Nichtanspruch auf den kostenlosen Tarif wird die Anmeldung ohne weitere Benachrichtigung verworfen und Sie erhalten keine Teilnahmebescheinigungen.
DRG-Mitgliedsnummer:
Teilnehmernr. (=Barcode-Nr.) der Akademie für Fort- und Weiterbildung in der Radiologie: